Причины чрезмерного роста. Конституциональная высокорослость

Рецидивы опухоли мозга (подтверждающие данные отсутствуют, и в настоя­щее время этому не придают большого значения).

Лейкоз (наблюдался у детей, перенесших химиотерапию или лучевую тера­пию; неясно, увеличивает ли терапия ГР и без того повышенный риск разви­тия лейкоза в таких случаях).

Метастаз и рование опухолей (недавно описано некоторое увеличение отдален­ного риска метастаз и рован ия рака у выживших детей, получающих ГР; эти дан­ные требуют подтверждения, и их клиническое значение остается неясным).

47. Следует ли лечить гормоном роста детей с идиопатической ниакоросяостью (т.е. в отсутствие дефицита ГР)?

Недавно FDA одобрила применение гормона срота у детей с идиопатической низкорослостью и предвидимым окончательным ростом < 160 см у мальчиков и < 150 см у дево­чек. Однако целесообразность такого лечения в отсутствие нарушений секреции ГР оспаривается многими детскими эндокринологами. Результаты кратковременных исследований, включавших небольшие группы детей, свидетельствуют об увеличе­нии скорости роста при лечении ГР в таких случаях. Там же, где детей наблюдали до достижения окончательного роста, были получены противоречивые результаты. Од­нако большинство исследователей подчеркивают незначительное увеличение окон­чательного роста, которого можно добиться, к тому же, ценой значительных финан­совых затрат. Таким образом, применять ГР у таких детей можно лишь после деталь­ного обсуждения с ребенком, членами его семьи я опытным детским эндокриноло­гом, хорошо знающим больного.

48. Как различается динамика роста у детей при избытке глюкокортикоидов и при экзогенном ожирении?

При избытке глюкокортикоидов, как ятрогенном (часто),так и эндогенном (ред­ко), рост детей замедляется. Это обусловлено непосредственным влиянием глюко­кортикоидов на обмен веществ - стимуляцией распада и липолиза и угнете­нием синтеза коллагена. подавляют также импульсную секрецию ГР гипофизом и продукцию ИФР-1 тканями-мишенями. Все это часто приводит к низкоросл ости детей. Кроме того, у таких детей возрастает отношение веса к рос­ту и развивается ожирение . С другой стороны, при экзогенном ожирении рост, как правило, ускоряется, и такие дети обычно выше своих сверстников.

49. Для каких состояний характерно ускорение роста в детском возрасте?

Чрезмерный рост в детстве наблюдается при относительно небольшом числе состояний. К ним относятся семейная высокорослость (когда окончательный рост ребенка примерно соответствует росту родителей), конституциональная высокорослость, гормональные нарушения и генетические синдромы.

50. Что такое конституциональная высокорослость?

При конституциональной высокорослости костный опережает хронолоческий, скорость роста увеличена, а половое развитие начинается раньше обычного, редвидимый окончательный рост в таких случаях соответствует росту родителей. В патогенезе этого состояния могут играть роль ожирение и наслед­ственность.

Под высокорослостью понимают превышение роста ребенка более 2,0 SDS (коэффициент стандартного отклонения) - 2,3 перцентили - для данного возраста, пола и популяции.

У детей выделяют первичную, вторичную и идиопатическую высокорослость.

К первичной относят:

• синдромы с нарушением половых хромосом - Клайнфельтера (47 XXY), 47 XYY, фрагильной Х-хромосомы, 47 ХХХ;
• дисморфические синдромы вследствие метаболических или соединительнотканных нарушений - синдром Марфана, гомоцистинурия, тотальная врожденная липодистрофия (синдром Берардинелли);
• дисморфические синдромы с симметричной высокорослостью (Банаяна - Райли - Рувалькаба, Элеялде, Маршалла - Смита, Нево, Симпсона - Голаби - Бемеля, Сотоса, Вевера);
• дисморфические синдромы с частичной (асимметричной) высокорослостью (Беквита - Видемана, Клиппеля - Трепоне - Вебера, Протея).

Вторичная высокорослость включает:

• гиперпродукцию гормона роста на фоне объемного образования гипофиза;
• гиперинсулинизм;
• экзогенно-конституциональное ожирение;
• семейный дефицит глюкокортикоидов;
• состояния, вызывающие высокорослость у детей и нормальный рост или низкорослость у взрослых, - преждевременное половое развитие (ППР), экзогенное влияние эстрогенов или андрогенов, тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников;
• состояния, предопределяющие нормальный рост у детей и высокорослость у взрослых, - дефицит гонадотропных гормонов, ароматазы, дисфункция эстрогеновых рецепторов.

Идиопатическая (нормальный вариант) высокорослость включает генетическую (семейную или конституциональную) и несемейную идиопатическую формы.

Ступени обследования

Предусмотрен сбор анамнеза, клиническое обследование с применением инструментальных и лабораторных методов.

Анамнестические данные:

• уточнение роста родителей с расчетом генетического (целевого) роста и определение ростового коридора ребенка; генетический (целевой) рост для мальчика = (рост матери в см + рост отца в см)/2 плюс 6,5 см; для девочки = (рост матери в см + рост отца в см)/2 минус 6,5 см; ростовой коридор у мальчиков: на соматограмме (кривой роста) отмечается рост отца - одна граница, рост матери плюс 13 см - вторая граница; у девочек: рост матери - одна граница, рост отца минус 13 см - вторая граница;
• рост сибсов, бабушек, дедушек;
• срок гестации, течение беременности и родов;
• рост и масса ребенка при рождении;
• скорость роста ребенка с первых месяцев жизни до момента обращения к врачу;
• сроки начала полового созревания у родителей;
• заболевания пациента в течение жизни.

Клиническое обследование:

• измерение роста и массы пациента;
• измерение отношения длины верхней части тела к длине нижней, измерение отношения размаха рук к длине тела (пропорции тела);
• оценка наличия стигм дисморфогенеза (врожденных особенностей развития);
• оценка полового развития (стадия по Таннеру);
• оценка интеллекта, обоняния.

Лабораторно-инструментальное обследование:

• общий и биохимический (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты) анализ крови;
• рентгенограмма левой кисти и запястья с оценкой костного возраста и расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц;
• прогнозируемый (конечный) рост ребенка в см = рост ребенка в см/% костной зрелости x 100%;
• гормональное обследование (спектр зависит от предполагаемой патологии) - соматотропный гормон (СТГ), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-3 (ИФРСБ-3), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон, 17-гидроксипрогестерон, инсулин/С-пептид, тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный (Т4 св), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРО) и рецепторам ТТГ;
• оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровней СТГ каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровней СТГ вплоть до минимально определяемого (супрессия). При гигантизме отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, в 30% случаев имеет место парадоксальный выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;
• осмотр офтальмологом (глазное дно, поля зрения), консультация невролога;
• цитогенетический анализ;
• содержание и спектр аминокислот (метионина и гомоцистеина в моче и сыворотке крови);
• КТ (МРТ) головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием;
• молекулярная диагностика.

Дифференциальный диагноз высокорослости у детей

На рис. 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся высокорослостью у детей, начиная с периода новорожденности.

По времени возникновения выделяют высокорослость:

• фетальную макросомию или синдром пренатальной высокорослости;
• постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте;
• постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых.

Фетальная макросомия, связанная с гиперинсулинемией и гипогликемией

Фетальная макросомия. Подразделяется на заболевания, связанные с наличием или отсутствием гиперинсулинемии и гипогликемии (рис. 2).

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Длительно некомпенсированные нарушения углеводного обмена у беременной - наиболее частая причина рождения ребенка с макросомией. Длительная гипергликемия у беременной при недиагностированном (гестационном), суб- или декомпенсированном сахарном диабете приводит к гиперплазии β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая повышение секреции фетального инсулина. Хроническая гиперинсулинемия стимулирует увеличение экспрессии ИФР-1, что проявляется повышениями концентрации ИФР-1 при рождении ребенка. С другой стороны, инсулин, обладая анаболическим действием, оказывает ростстимулирующий эффект на плод.

При наличии тяжелой плацентарной дисфункции, сосудистых нарушений у новорожденного от матери с сахарным диабетом может наблюдаться внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития (сердца, мочевыводящей системы, глаз, каудальная дисгенезия, микроцефалия). Частая проблема - транзиторная ранняя постнатальная гипогликемия. У матерей с некомпенсированным сахарным диабетом повышен риск рождения недоношенных, детей с болезнью гиалиновых мембран, гипокальциемией, пролонгированной гипербилирубинемией, тромбозом (почечных вен), транзиторной кардиомиопатией.

Постоянная гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГ)

Это группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит дефект развития или функционирования β-клеток поджелудочной железы, вызывающий неконтролируемую секрецию инсулина. Последняя приводит к повышенной утилизации глюкозы и развитию тяжелых гипогликемий. Частота встречаемости ПГГ составляет 1 случай на 50 000 новорожденных в европейской популяции.

Выделяют две формы ПГГ новорожденных: фокальную (изолированную) и диффузную гиперплазию -клеток поджелудочной железы. Большинство семейных и спорадических случаев заболевания имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При некоторых семейных формах ПГГ обнаруживаются мутации в KCNJ11 и ABCC8 генах (SUR1 и Kir6.2 субъединицах панкреатического КАТФ-канала).

Классическое клиническое проявление ПГГ - макросомия для данного гестационного возраста и стойкая симптоматическая гипогликемия в первые дни жизни.

Для коррекции требуется высокая скорость подачи глюкозы - более 10 мг/кг/минуту. К лабораторным критериям гиперинсулинемической гипогликемии относят низкий уровень кетоновых тел и свободных жирных кислот, высокие показатели инсулина и С-пептида.

Синдром Беквита - Видемана (СБВ)

Описана группа синдромов, которые сопровождаются макросомией новорожденного с увеличением внутренних органов. В их основе лежит избыточная секреция инсулиноподобного фактора роста - 2 (ИФР-2). Наиболее распространенным заболеванием является синдром Беквита - Видемана (синоним: синдром висцеромегалии, омфацеле и макроглоссии). Частота встречаемости СБВ составляет 1 случай на 13 700 новорожденных.

Причина СБВ - изменение количества рострегуляторных генов, расположенных на конце короткого плеча 11-й хромосомы (11р15.5). Молекулярные нарушения при данном заболевании имеют сложный характер и объясняют вариабельность фенотипа. 10% больных СБВ имеют хромосомные нарушения. В других 90% случаев определяются молекулярные дефекты известных генов, участвующих в патогенезе синдрома, и генов-кандидатов, выявляемых в спорадических случаях.

Минимальные диагностические признаки СБВ включают макроглоссию, грыжу пупочного канатика, макросомию, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемию.

Частые аномалии - макроглоссия и омфацеле (реже расхождение прямых мышц живота). Макросомия отмечается с рождения (длина новорожденного более 52 см и масса свыше 4 кг) или развивается постнатально. Могут наблюдаться микроцефалия или гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит. Нередко имеют место гемигипертрофия и пигментные невусы.

Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, спленомегалия, нефромегалия, панкреатомегалия, реже - кардиомегалия), гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.

У 30–50% больных наблюдают гиперинсулинемическую гипогликемию вследствие гиперплазии -клеток поджелудочной железы. В большинстве случаев она носит транзиторный характер и купируется введением глюкозы и диазоксида. У части больных для нормализации показателей гликемии требуется частичная панкреатоэктомия. Умеренная умственная отсталость обычно связана с гипогликемиями.

У пациентов с СБВ повышен риск развития эмбриональных опухолей (опухоль Вильмса, гепатобластома, адренокортикальная карцинома, гонадобластома).

Синдром Симпсона - Голаби - Бемеля (СГБ)

Заболевание относится к Х-связанным синдромам с пренатальной и постнатальной высокорослостью. Минимальные диагностические признаки - макросомия (масса при рождении 4 000–5 000 г), аномалии лицевой части черепа, полидактилия, гипоплазия ногтей.

Другие фенотипические проявления сходны с СБВ. Отмечаются макроглоссия, висцеромегалия, гиперинсулинемическая гипогликемия, склонность к эмбриональным опухолям. Рост мужчин достигает 192–210 см.

В основе синдрома СГБ лежат функциональные нарушения гена, играющего роль в контроле роста эмбриональной мезодермальной ткани, glypican 3 (GPC3). Обсуждается потенциальная взаимосвязь рецептора этого гена и ИФР-2, что может объяснить сходные клинические признаки синдромов СГБ и СБВ.

Синдром Перлмана

Это редкое генетическое заболевание характеризуется пренатальной макросомией, почечной гамартомой, предрасположенностью к фетальным опухолям (опухоль Вильмса), гипогликемией на фоне гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы, лицевыми дисморфиями. Большинство пациентов погибает в неонатальном периоде. Причина заболевания в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Сотоса

Популяционная частота синдрома Сотоса (синдром церебрального гигантизма) неизвестна. Большинство случаев носят спорадический характер. Семейные формы синдрома имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Минимальные диагностические признаки включают акромегалию, усиленный рост, умственную отсталость, нарушение координации. При рождении характерно увеличение показателей массы тела и роста более 90-й перцентили. Отмечается ускорение роста в первые годы жизни, рост больных превышает 97-ю перцентиль. Акселерация роста продолжается до 4–5 лет. Половое развитие наступает в нормальные сроки, может отмечаться ранний пубертат.

Результаты уровней (базальные и в ходе ОГТТ) СТГ, ИФР-1, ИФРСБ-3 имеют нормальные значения. Отсутствуют специфические лабораторные и инструментальные признаки синдрома.

Наблюдаются макроцефалия с выступающими лобными буграми, прогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть, макроглоссия, высокое нёбо, косоглазие. Описаны сколиоз, увеличенные стопы и кисти, синдактилия пальцев стоп. Повышен риск неоплазий, в частности печеночной карциномы, опухоли Вильмса, яичников, паращитовидных желез. Степень умственной отсталости умеренная. Отмечаются судороги, нарушение координации.

Синдром Маршалла - Смита

Это заболевание относится к редким генетическим синдромам и характеризуется пренатальной высокорослостью, прогрессированием костного возраста, задержкой умственного развития, лицевыми стигмами, большими размерами кистей и стоп, утолщением проксимальных и средних фаланг пальцев рук. Основная причина смерти пациентов в раннем детском возрасте - легочная недостаточность. Молекулярная причина развития синдрома в настоящее время неизвестна.

Высокорослость может возникать вследствие различных причин – генетических и негенетических.

Генетические причины высокорослости

Синдром Клайнфелтера наиболее часто обусловлен кариотипом XXY, но может встречаться кариотип XXYY и мозаичные формы. (При кариотипе XXXY можно с большей вероятностью ожидать медленного роста). Отмечается тенденция к легкой задержке интеллектуального развития, часто отягощенная поведенческими отклонениями, и гипергонадотропный гипогонадизм. В старшем возрасте существует высокая вероятность развития сахарного диабета. Обычно наблюдается , однако описаны случаи успешной интрацитоплазматической инъекции спермы.

У мальчиков с кариотипом XYY отмечают умеренную задержку интеллектуального развития и специфические проблемы с двигательной координацией. В прошлом существовало мнение, что у таких пациентов более часто отмечается антисоциальное поведение, однако в настоящее время это подвергается сомнению. Может наблюдаться крипторхизм, но этот симптом не является настолько частым, как при синдроме Клайнфелтера.

Оба состояния встречаются относительно часто, примерно в два раза чаще синдрома Тернера (по данным популяционных исследований кариотипа при рождении), однако незначительные трудности обучения и нормальное восприятие высокорослости обществом приводят к выявлению заболеваний в старшем детском или раннем взрослом возрасте.

Внешние фенотипические проявления у женщин с кариотипом XXX немногочисленны: отмечается тенденция к дефициту веса и высокорослости, у части больных имеет место позднее половое созревание, аменорею и бесплодие. Средний IQ (intelligence quotient — коэффициент интеллекта) составляет 85 баллов.

Дизморфические синдромы, обусловленные метаболическими или соединительнотканными нарушениями

Синдром Марфана — относительно частое доминантно наследуемое заболевание, при котором изменена одна из копий гена фибриллина на хромосоме 17q. Для больных характерны диспропорциональная высокорослость с относительно длинными ногами, арахнодактилия, гипермобильность суставов, грыжи, сколиоз и деформации грудной клетки, миопия, дислокация или подвывих хрусталика и готическое нёбо. Проявлением со стороны внутренних органов может быть слабость коллагеновых структур,

особенно в левых отделах сердца, проявляющаяся недостаточностью митрального и аортального клапанов, дилатацией и расслоением аорты. Также может наблюдаться спонтанный . На МРТ выявляют выпячивания твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе.

Контрактурная арахнодактилия Билса — редкое доминантно наследуемое заболевание, имеющее некоторые схожие черты с синдромом Марфана и обусловленное дефектом другой копии гена фибриллина на хромосоме 15q. При данном состоянии отмечаются контрактуры в области колен, локтей и кисти, микрогнатия, аномальная форма ушных руковин («приплюснутые уши») и кифосколиоз.

Гомоцистинурия — заболевание из группы аминоацидурий, при котором отмечается марфаноподобный тип высокорослости. Это заболевание выявляется чаще синдрома Марфана из-за осложнений со стороны глаз, таких как эктопия хрусталика и тяжелая миопия. Интеллект обычно снижен, и встречаются осложнения, обусловленные тромбоэмболией.

Для генерализованной липодистрофии характерно выраженное недоразвитие подкожножировой клетчатки и относительно высокий рост.

Дизморфические синдромы с симметричным типом высокорослости

Большинство из этих синдромов (перечислены ниже) сочетаются с задержкой интеллектуального развития.

Синдром Сотоса.

Синдром Вивера.

Синдром Маршалла-Смита.

Синдром Беквита-Видемана, для которого характерны макросомия (часто более
выраженная с какой-то одной стороны), другие дизморфические признаки и гипогликемия. Следствием гипогликемии может быть интеллектуальная недостаточность. Существуют данные в пользу повышенной экспрессии во внутриутробном периодне ростового фактора ИФР-2, с чем может быть связана склонность к развитию опухоли Вильмса.

Синдром Симпсона-Голаби-Бемель -«синдром бульдога» имеет частично такие же проявления. В основе заболевания лежат итактивирующие мутации гена глипикана 3, мембраносвязывающего протеингликана, который в норме ответственен за секвестрацию ИФР-2 и ограничение доступности последнего для его рецептора.

Высокорослость может также наблюдаться при синдроме ломкой хромосомы, синдромах Баннаян-Райли-Рувалкалба, Элейалда и Нево.

Дизморфические синдромы с частичным или асимметричным увеличением частей тела

Увеличение частей тела по типу гемигипертрофии может наблюдаться при синдроме Беквита-Видемана. Для синдрома Клиппеля-Треноне-Уэбера характерно сочетание увеличенных частей тела с кожными сосудистыми невусами. В основе лежит химерная аномалия тканей, приводящая к прогрессирующему росту, липомам и деформациям.

Вторичные причины высокорослости

Гиперинсулинизм

Вследствие того что инсулин выступает в качестве ростового фактора, внутриутробная гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на сахарный диабет матери, или персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГН), ранее называвшаяся нарушением эндокринной регуляции поджелудочной железы, или незидиобластозом, приводят к развитию макросомии. Увеличение размеров обычно является транзиторным, и, как только источник патологической секреции инсулина ликвидирована, отмечается замедление роста.

Гиперинсулинизм может возникать вторично вследствие ожирения. Избыточное потребление калорий способствует росту ребенка и может провоцировать гиперинсулинизм, вызывая относительную высокорослость, для которой характерны рост на верхней границе нормального целевого диапазона, превышение перцентиля массы над перцентилем роста, относительно раннее половое созревание, стрии и яркий румянец, напоминающий легкий синдром Кушинга (однако все это на фоне ускоренного роста, что отличает данное состояние от избытка стероидных гормонов, при котором всегда имеет место замедление роста). Часто наблюдается внешняя схожесть с одним или обоими родителями и сиблингами. При тяжелом гиперинсулинизме может наблюдаться также акантоз, а при синдроме HAIR-AN ; лицевые проявления описываются как «акромегалоидные». Опухоли и дисфункция гипоталамуса могут вызывать переедание, ожирение и увеличение роста как вторичный феномен.

Тиреотоксикоз

Нетяжелый и, как следствие, нераспознанный и нелеченый тиреотоксикоз приводит к ускорению роста и относительной высокорослости в среднем дестком возрасте. При этом, однако, имеет место опережение костного возраста, поэтому конечный рост, как правило, находится в пределах генетического диапазона.

Преждевременное половое созревание

Для этого заболевания характерен высокий рост в детском, но не во взрослом возрасте. При отсутствии лечения опережение созревания костей приводит к раннему закрытию эпифизарных зон роста, что в дальнейшем обычно проявляется низким ростом во взрослом состоянии.

Другие состояния, ассоциированные с диспропорциональным телосложением и относительной высокорослостью

Множественный эндокринный аденоматоз (МЭА или МЭН) IIb типа — семейное заболевание, при котором медуллярный и сочетаются с умеренно выраженной высокорослостью и марфаноподобными чертами, а также нейромами слизистых оболочек, кишечника и конъюнктивы.

Гипогонадизм может вызвать умеренное увеличение конечного роста с относительным превышением длины ног (так называемое евнухоидное телосложение), что вызвано поздним закрытием эпифизов и продолжительным ростом конечностей в детском возрасте, сочетающимся с недостаточным эффектом половых гормнонов на рост позвоночника.

Аналогичным образом, но в более выраженной степени дефицит ароматазы препятствует превращению тестостерона в эстрогены у мужчин (так же как и дефекты рецептора эстрогенов), следовательно чего является отсутствие стимуляции закрытия эпифизарных зон роста. При этих редких заболеваниях больные продолжают расти во взрослом возрасте; у них имеет место остеопороз и бесплодие, сочетающееся со значительным увеличением концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Семейная резистентность к глюкокортикоидам может сочетаться с высокорослостью.

Алгоритм диагностики высокорослости

Анамнез и объективное обследование

При сборе анамнеза у ребенка с признаками высокорослости следует выяснить следующие основные положения.

Размеры тела при рождении, здоровье матери во время беременности, течение беременности, вид родоразрешения. Имелась ли вирилизация у матери во время беременности? (= дефицит ароматазы у ребенка).

Размеры тела и время наступления полового созревания родителей.

Ранние заболевания сердца и патология со стороны глаз у любого члена семьи. Семейный
анамнез эндокринных опухолей и патологии надпочечников (МЭН-IIb, семейная резистентность к глюкокортикоидам).

Любые симптомы, свидетельствующие о раннем половом развитии.

Любые из следующих симптомов: повышенная потливость, тремор, частый стул, тревожность или непереносимость высокой температуры.

Потребление пищи.

Неврологические симптомы, включая , нарушения зрения. Сохранено ли обоняние? (аносмия ассоциирована с гипогонадизмом при синдроме Кальманна).

Уровень развития или образования. Есть ли какие-либо специфические моторные или поведенческие нарушения?

При проведении объективного обследования при высокорослости особое внимание уделяют следующим показателям.

Динамика роста стоя и сидя, массы тела и окружности головы. Наличие или отсутствие диспропорции — важный признак. При синдроме Сотоса окружность головы увеличена, и, так как коэффициент стандартного отклонения роста (SDS) больше не меняется после 2 лет, такие дети перестают казаться очень высокими.

Горизонтальные стрии на коже спины часто наблюдаются у детей с быстрым ростом независимо от его причины.

Дизморфические признаки.

Нейромы, увеличение щитовидной железы или гипертензия (на ранних стадиях пароксизмальная) при МЭН-IIb.

Любые признаки гипогонадизма или крипторхизма; макроорхидизма (наблюдаются при синдроме ломкой Х-хромосомы, дефиците ароматазы).

Плетора и волосатые уши наблюдаются у грудных детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.

Прокрашивание ладоней (при гигантизме).

Ограничение полей зрения, вид зрительного нерва, положение хрусталика.
Зоб, тремор, экзофтальм или другие признаки тиреотоксикоза.

Интерпретация полученных данных

Отсутствие каких-либо физических отклонений или диспропорций при отсутствии признаков преждевременного полового созревания: если перцентили массы тела < роста = семейная высокорослость; если перцентили массы тела > роста (или значение превышает 97% на кривой массы тела по отношению к росту) = алиментарная патология.

Большие размеры тела в сочетании со специфическими дизморфическими симптомами и интеллектуальным нарушением: один из синдромов, сопровождающихся высокорослостью.

Диспропорциональное строение при нормальном интеллекте: наличие арахнодактилии = синдромы Марфана или Билса; при возникновении новой мутации в семейном анамнезе могут отсутствовать случаи заболевания; умеренная высокорослость, нейромы губ, языка или века, а также случаи заболевания в семье (хотя часто встречаются и новые мутации) = МЭН IIb; умеренная высокорослость, гипогонадизм и аносмия = синдром Кальманна;
умеренная высокорослость и гипогонадизм = изолированный или ятрогенный (например, вследствие облучения) гипогонадизм; дефицит ароматазы.

Диспропорциональное строение тела с умственной отсталостью: гипогонадизм или крипторхизм = удвоение Х-хромосомы; если на первый план выходит патология со стороны глаз и нервной системы = гомоцистинурия; синдром ломкой Х-хромосомы. Увеличение одной стороны тела или одной конечности: при сочетании с дизморфическими признаками, приведенными в табл. 3.1, = синдром Беквита-Видемана; при сочетании с = синдром Клиппеля-Треноне-Уэбера; при сочетании с линейными невусами и липомами = синдром Протея.

Большие размеры тела при отсутствии диспропорции: если проявились с рождения = неонатальный гиперинсулинизм; при увеличении скорости роста, неврологической симптоматике сдавления перекреста зрительных нервов или кожных симптомов = гипофизарный гигантизм; при наличии зоба, экзофтальма, тремора, тахикардии = тиреотоксикоз; при раннем половом развитии (ранее 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков) = преждевременное половое развитие.

Рентгенологические и лабораторные исследования

Рентгенологические и лабораторные исследования в случае высокорослости требуются реже, чем при низкорослости.

Рентгенограмма костей кисти и запястья для определения костного возраста может служить как для оценки физиологической зрелости, так и для подтверждения арахнодактилии. Для выявления выпячиваний твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе при синдроме Марфана требуется проведение МРТ, однако показания для данного исследования при отсутствии неврологической симптоматики со стороны нижних конечностей возникают редко.

Костный возраст умеренно ускорен при семейной высокорослости (раннем пубертате) и более значительно при преждевременном половом развитии и тиреотоксикозе.

Выраженное ускорение костного возраста отмечается при синдроме Маршалла-Смита; тогда как при других дизморфических синдромах, сопровождающихся увеличением тела, костный возраст ускорен в меньшей степени. При синдроме Вивера созревание костей запястья ускорено по отношению к мелким костям кисти.

Метакарпальный индекс рассчитывается как среднее соотношение длины и ширины II и V пястных костей. Арахнодактилия определяется при значении индекса выше 8,5, хотя на практике это мало дополняет к результатам клинической оценки по внешним признакам.
Наличие патологически измененных половых органов служит показанием для кариотипирования.

При подозрении на МЭН-IIb, основанном на заболевании в семье или наличии нейром на слизистых оболочках у ребенка с марфаноподобным фенотипом, необходимо быстро определить концентрацию кальцитонина в крови и ванилилминдальной кислоты в моче и подтвердить диагноз при аназизе pet-протоонкогена (RET) на хромосоме 10q, поскольку позднее диагностирование медуллярного рака щитовидной железы может иметь тяжелые последствия.

Неонатальный гиперинсулинизм у детей, рожденных матерями без сахарного диабета, может быть подтвержден при выявлении неадекватно высоких для гипогликемии уровней инсулина.

Если есть подозрения, тогда для подтверждения наличия подавленного уровня ТТГ показано определение функции щитовидной железы; то же относится и к анализу мочи для определения уровня гомоцистина.

При подозрении на гипофизарный гигантизм повышение уровня ИФР-1 может быть полезным скрининг-тестом. Дополнительно используется определение профиля физиологической секреции ГР (гормона роста), а также подтверждается отсутствие подавления ГР по нагрузке глюкозой.

Однородительская изодисомия (вызывающая нарушение импринтинга IGF-2 на коротком плече хромосомы 11) выявляется в 80% случаев синдрома Беквита-Видемана.

Лечение

Лечение высокорослости у детей, направленное на уменьшение конечного роста, является узкоспециализированным и должно проводиться только в тех центрах, где есть опыт такой терапии.

При идиопатической высокорослости конечный рост выше 185 см у женщин и 200 см у мужчин может быть условно определен как «чрезмерный», хотя очень многое зависит от психологической адаптации ребенка и поддержки со стороны родителей и сверстников. Было бы ошибкой лечить ребенка из-за неадекватного восприятия высокорослости или отрицательного опыта в прошлом у кого-нибудь из родителей.

Искусственное индуцирование ускоренного полового созревания может в некоторой степени уменьшить конечный рост. Обычно это достигается назначением высоких ежедневных доз этинилэстрадиола (10-200 мг внутрь) девочкам и инъекционными депо тестостерона мальчикам (до 500 мг каждые 2 нед). С проведением этой схемы лечения высокорослости связаны как психологические проблемы, связанные с внезапным наступления полового созревания, так и побочные эффекты в виде болезненности в области молочных желез и гениталий, внезапного появления угрей и др. У мальчиков, получающих депо препараты от высокорослости из группы тестостерона, описано развитие приапизма; у девочек, получающих лечение эстрогенами, — тромбоэмболии. Остаются неизвестными и вызывают озабоченность риски развития отдаленных побочных эффектов, особенно у девочек, семейный анамнез которых отягощен по .

В настоящее время проводятся клинические испытания по применению рекомбинантного длительно действующего аналога соматостатина, что представляет собой более физиологический подход к терапии высокорослоти, однако отдаленные результаты такого лечения до сих пор не ясны.

Нередко высказывается мнение, что лечение половыми гормонами больных с синдромом Марфана должно проводиться с осторожностью из-за теоретически существующего увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний, хотя опубликованных доказательств данного положения не существует.

При установке диагноза высокорослости и МЭН IIb показана экстренная профилактическая тиреоидэктомия с последующим назначением заместительного лечения левотироксином натрия, витамином D и препаратами кальция, а также пожизненное наблюдение для раннего выявления феохромоцитомы.

У большинства мальчиков с высокорослостью и дупликацией Х-хромосомы показана заместительная терапия тестостероном, что позволяет добиться развития вторичных половых признаков и уменьшить диспропорцию. Обычно это достигается введением депо тестостерона (50-100-250 мг последовательно), хотя в некоторых центрах могут использоваться пластыри и пероральные препараты. Все эти перечисленные виды лечения могут ухудшить поведенческие проблемы при высокорослости.

При различных синдромах, сопровождающихся высокорослостью, для уменьшения конечного роста проводились попытки хирургической резекции сегментов длинных трубчатых костей, что однако имело ограниченный успех и приводило к частой инвалидизации при высокорослости вследствие развивающейся асимметрии. Высверливание эпифизов в верхней части большеберцовой кости и нижней части бедренной кости может приводить к более положительным результатам при соответствующем опыте таких вмешательств.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Опережение ребенка в росте можно назвать состояние, когда показатель роста ребенка значительно опережает средние показатели, т.е. находится за пределами 95 центили в таблице показателей роста детей этого возраста (за пределами нормы).

Если ребенок сильно опережает в росте прежде всего необходимо обратить на это состояние внимание наблюдающего ребенка педиатра и обследовать ребенка у специалистов (эндокринолога, кардиолога, генетика и др.).

Высокорослость у здоровых детей.

Учащение случаев так называемого конституционального высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям, стало относительно новой педиатрической проблемой. Излишне высокий рост девочек нередко заставляет родителей обращаться за врачебной помощью. По определенным показаниям таким детям может проводиться лечение гормональными препаратами, тормозящими рост и усиливающими созревание скелета. Чаще всего для этих целей используются диэтилстилбэстрол, конъюгаты эстрогенов, эстрадиол. По отношению к прогнозируемому конечному росту такое «лечение» в течение 1,5–2 лет может результироваться задержкой роста на 4–8 см.

Высокорослость здоровых мальчиков очень редко вызывает беспокойство родителей и самих детей. Только в случаях болезни Марфана, где параллельно с интенсивным вырастанием скелета и пропорционально ему увеличивается аневризматизация аорты, могут возникать показания к торможению роста андрогенами надпочечников или тестостероном.

Однако, независимо от причин высокорослости, необходимо следить за состоянием здоровья ребенка, поскольку активный рост скелета влечет за собой активный рост внутренних тканей и органов, что может негативно отразиться на их функционировании. Особенно это касается сердца. Родителям нужно быть особенно внимательными в периоды активного роста скелета (5-7 лет и 12-16 лет). Если активный рост сопровождается внутренними болями или нарушениями деятельности внутренних органов, необходимо обратиться к врачу.

Возможные причины опережения ребенка в росте - высокорослости.

Высокорослость патологического характера встречается существенно реже, чем низкорослость. Следует различать транзиторные формы высокорослости и высокорослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания.

К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у внутриутробного плода женщины, страдающей сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечников.

Стойкие формы высокорослости могут иметь хромосомную природу, в частности, они свойственны носителям дополнительной Y-хромосомы – наборы 47 XYY или 48 XXYY. Врожденные синдромы, компонентом которых является высокорослость, или гигантизм, встречаются крайне редко. К ним можно отнести синдром Видемана–Беквитта, липодистрофию Берардинелли, болезнь Марфана и одну из форм нарушения обмена аминокислот – гомоцистинурию.

Врожденная форма церебрального гигантизма характеризуется не только высокорослостью, но и ее сочетанием с глубокой умственной отсталостью и аномалиями черепно-лицевой области.

Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь и гипофизарную природу, т.е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза. В подавляющем большинстве случаев причиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза.

Диагностика причин высокорослости

Для уточнения диагноза следует опросить родителей и определить, нет ли наследственно-конституционной формы, которая не требует никакого лечения. В некоторых случаях, если предполагается наличие генетически-хромосомной патологии, может потребоваться консультация генетика и проведение генетических анализом. Помимо этого, следует провести анализ на определение уровня гормонов роста - СТГ и ИФР-1, аминокислот, глюкозы в крови, а также обследования на содержание гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях может потребоваться проведение МРТ, биопсии тканей (при поражении надпочечников), рентгенографии, ультразвукового исследования и так далее.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на показатели роста и веса при рождении. Так, при синдромах Марфана, Беквита – Видемана, Симпсона – Голаби – Бемеля, Банаяна – Райли – Рувалькаба и конституциональной высокорослости отмечаются высокие значения длины тела при рождении.

Лечение высокорослости

В том случае, если причиной высокорослости являются сопутствующие заболевания, следует проводить их лечение. Так, например, при опухолях надпочечников проводят их удаление с последующей заместительной терапией. В остальном, по показаниям может проводиться гормональная терапия для замедления роста до социально приемлемого.

Изменение выработки гормонов надпочечниками, проявляется в различных последствиях для здоровья. При их чрезмерной активности половое созревание наступает быстрее. Если нарушения касаются мозгового слоя желез, у человека развивается артериальная гипертония. Понижение функций надпочечников может приводить к развитию болезни Аддисона, или, как ее еще называют, бронзовой болезни. Для нее характерны: пигментация кожи, истощение, снижение давления, пониженный уровень сахара. При бронзовой болезни сопротивляемость организма уменьшается. Проявляться дисфункция эндокринной системы может и в изменении активности половых желез. Выработка гормонов увеличивается, в основном, из-за развития злокачественных опухолей. При уменьшении функций половых желез диагностируется такое заболевание, как евнухоидизм. Этот недуг проявляется в чрезмерном росте конечностей с их ненормальным удлинением, появлению наклонности к ожирению, недоразвитии половых органов и отсутствии некоторых вторичных половых признаков.